伤寒论五十九讲 273-278条 如月整理于2024.12.10

🌹首先介绍一下三阴症：

1）老人秋冬季时少阴病犯了很容易走人的。一旦感冒会淡欲寐，脉沉细，而且身体不怎么起高热，甚至不发烧，有时体温反倒降低，很迅速地心衰，肾衰就走掉了。这是在表征里出现的，一次感冒就走掉了。

2）如果进入半表半里，气上撞心，称之为厥阴病，往来寒热，跟少阳病一样同属于半表半里，是胸腹腔里的病态。如果是积极的，亢进的，会呈现为少阳症，口苦咽干目眩，是发热带来的炎性反应；如果是衰败的，退缩的，称之为厥阴病。

3）如果进入到纯里，就是胃肠道，积极的，亢进的，称之为阳明病，胃夹实，非常热，蒸蒸发热，潮热汗出，甚至会发疯。如果是虚寒的，衰败的，称之为太阴，太阴病极其容易走人。

🌹伤寒论目前原文保存的太阴病只有三法，方只有三首，而且还都不是太阴病用的方子。

🌹273条，是胃虚寒的反应。如果是亢进的，实热的反应为阳明。如果呈现出虚寒的，衰败的反应为太阴。肠胃里出现虚寒时，胃里会胀胀的，不能多吃，吃多了会胀，犯恶心，温温欲吐，还拉肚子，有时是五更泻，早起拉稀。有的是肠易激综合征，稍微遇冷，吃点儿凉的就会拉稀，这叫“自利”。“益甚”是拉个没完没了，越拉越厉害，称之为太阴病。“时腹自痛”是时不时的腹部出现疼痛，遇温则减，遇寒则痛。阴经里边没有下法，太阴经里也没有下法。再泻下会出现陷胸症，大陷胸汤，大陷胸丸，小陷胸汤，三物小白散症。人本身就在拉稀，很少有人再给人用泻药。腹满而吐指腹腔没有蠕动的能量，会停留下寒水，寒水堆积多了会恶心想吐。太阴病是拉稀而不口渴的，说明里边有很多寒饮。因为是虚寒的，病到这儿会欺负肠胃，出现呕吐。

🌹但凡一个人出现肠胃虚寒的病变，要用温中散寒的药。方剂有：理中汤，附子理中汤，甘草干姜汤（上焦中焦出问题时用）干姜附子汤，吴茱萸汤，肾着汤，四逆汤，茯苓四逆汤，四逆汤➕人参，附子汤，真武汤，理中四逆辈，大建中汤（纯温中散寒的，不发汗。有块状蠕动感，好像有个小孩在蹬一样，肚皮在动）（小建中汤不同，它是建中以发汗）这些方剂是太阴病的正治之法。在原文中一张方子都没提到，因为少阴病里提到了。而太阴病里提到的三张方子：桂枝汤，桂枝加芍药汤，桂枝加芍药加大黄汤都不是太阴病的正治之法。

🌹如果用理中四逆辈，一直拉稀的，用理中汤➕山药（养胃，拉稀的加上，算营养品）茯苓（利小便，实大便，让水湿从前阴走）有时还加车前子（利尿）使大便变干。还拉得不行，生赤石脂30，与其他药同煮，熟赤石脂30打粉用药汁冲服。常拉稀的人体质都差，加上山药等于加入营养。如果人没精神，老想躺着，附子理中汤➕山药茯苓车前子，提振新陈代谢。如果是吐的人，理中汤➕公丁香吴茱萸（镇其胃寒）生姜（重用）这三味药止呕。吴茱萸和公丁香都是芳香走窜止呕的药。

🌹少阴是表征里边的虚寒，容易往里传到太阴上来，所以少阴病大篇幅介绍了消化系统的温中用药，这里就不用再说了。

🌹274条，太阳中风一般往里传容易传到阳明经上，或半表半里的柴胡剂，有少部分会传到太阴经上。平时爱吃冷饮的，胃肠道有点儿寒，肚子有点儿胀。年龄大的人不能吃多吃凉，一吃凉的胃就僵住了。当他一感冒，就会四肢烦疼，这是太阴表征，胃肠道虚寒是他的基础病。一个人平时经常怕吃凉的，吃凉的就拉稀的，吃多了甚至会呕吐的，平时一天也不怎么喝水。有这种体质基础的人，不一定都是老年人，年轻人贪凉的，胃肠有时会阶段性衰败，也会出现太阴病。一旦感冒，有汗，中风症，四肢烦疼，有时脸肿，属于胃肠型感冒，会四肢酸软无力疼痛，因为脾主肌肉，是脾的功能下降了。

🌹感冒了，胃肠虚弱，四肢烦疼。如果脉浮，用桂枝汤➕干姜白术茯苓（即使不用附子，也要加上干姜，有时还要干姜生姜并用，去寒去饮，温胃去湿）另一种方式是桂枝人参汤。如果脉沉，是衰败的，说明气血供应是不足的，中焦脾胃极其虚寒的。如果以太阴病为主症，用理中汤➕桂枝（相当于桂枝甘草汤，强心发汗）葱白（半根，同煮，发汗，使胃肠道通透）此条经文前八个字理解了，调整感冒就有了方向。

🌹卢崇汉常常把附子炮附子，干姜生姜，桂枝肉桂同用。

🌹如果在用桂枝汤时没加干姜白术茯苓这些温胃去寒湿的药，会出现脐下动悸的苓桂枣甘汤症，或头晕的苓桂术甘汤症，或苓桂味甘汤症，水气凌心，上冲到心肺，老想咳嗽。所以光用桂枝汤会变症丛生。

🌹后半句经文：阳微阴涩而长者不用吃药，因为快好了。阳脉微是指邪气有点儿衰败，阴脉涩是说气血少了，鼓荡无力，这是正邪皆虚的脉相。长是指脉相变长了，寸关尺集结于关上称之为冻脉，是邪气把正气团团围住的脉相，只有关上有点儿脉相，如同将熄的火苗，一吹就灭了。现在脉相变长了，代表气血流动逐渐恢复正常秩序。变短代表被包围，变长代表已经恢复反击的状态，代表气血逐渐长养，胃气逐渐恢复。也可以吃药，按脉浮和脉沉去用药，方法如前，不再赘述。一般抓一付药吃下去，第二天就好了，人家会觉得很神，其实不吃药也会好的，只是你帮他推了一下而已。如果不是这种脉相，抓三付，吃完马上告诉大夫，可能要换成四逆汤，因为可能撑不住。病邪虽然在这个位置，但是在恶化。

🌹275条，从临床观察来看，这条经文不代表真正的规律，很多感冒发烧的人都不是这么好的，不是非得到半夜才好，跟亥时丑时没什么关系。胡希恕老爷子说它是糟粕。中医里有辨证，方症相应就有好效果。

🌹例：有个人正值夏天，吃不下饭，还一直拉稀，怕冷，在空调房里要穿个外套，就是因为吃了凉东西导致的。太阴病的正治之法就是用理中汤➕桂枝。吃完药后，当天夜里会拉得更多，早上起来还拉了两次，会越拉越舒服，因为吃的都是热药，这是冥眩反应，说明寒邪在往外排，到中午就结束了。之前是越拉越虚，腿都软了。根本不是当天夜里到凌晨好的。所以“欲解时”根本不遵从这个时间规律。

🌹276条，太阴病正常来讲是没有发汗的道理的。太阴症是阴症，是衰败之症，就没有强发汗的道理。畏缩的，不敢抗争的，是太阴症，应该用温煦长养的理中汤，四逆汤等，提振新陈代谢，温煦他就好了。但现在出现了一个可发汗的，虽然是太阴症的表现，有一些腹满而痛，食腹自痛，吃不下饭，但有浮脉就可以发汗，用桂枝汤➕干姜白术茯苓，温中去饮就好了。如果体表无汗，麻黄汤；颈项强几，无汗，葛根汤；颈项强几，有汗，桂枝加葛根汤。但无论哪张方子都不如桂枝汤来得稳妥。因为桂枝汤里的生姜大枣炙甘草全是护胃的，桂枝白芍可以逐渐带动血液循环，所以它是慢慢地让你体质增强。基本上太阴病的人感冒都会有汗，“胃中虚冷，手有凉汗”。

🌹277条，渴与不渴是辨寒热的金标准。如果看舌苔是黄的，有可能是刚刚寒极而化热，也有可能是吃了黄色的食物使舌苔变黄的，有时辨不太准。如果看小便，刚喝了三大杯水，尿是淡黄的，也辨不太清楚。但凡这个人喜欢喝热水，平时不口渴，是阴经上的病。自利，一直拉稀，不口渴，是胃肠道虚弱，喝一点儿水就运化不开，一直堆在这儿。四逆辈一般指四逆汤或四逆汤➕人参或四逆汤➕茯苓。它们的原始方剂是甘草干姜汤和干姜附子汤。干姜温中，色白入肺。甘草搭配干姜，保护粘膜。附子非姜不热，只用附子不会让人热起来，只会提振新陈代谢，一旦与姜搭配就会热起来。急性心衰时会用到，附子干姜炙甘草配在一起就是四逆汤。如果体型胖壮或病情严重，脉跳得非常虚弱的，这时要把四逆汤各味药量要加大一倍到三倍，叫通脉四逆汤。这是基础用方，李可老中医破格救心汤就是以通脉四逆汤做底方，大剂量使用附子干姜炙甘草。在此基础上，如果心下痞硬（完全没胃口）➕党参就可以，红参用的时候不多。如果除此之外还有心慌心悸，一般伴随失眠，要➕茯苓，通利三焦，宁心安神，宁心是对付心悸，不会心慌。心力操劳过度的人，胖胖的人常用此方。如果是特别瘦的人血会少，干瘦，便秘，而且一直在出汗，用炙甘草汤，这里有大量补药，生地黄补血，麦冬润肺补气。如果再延长的话，真武汤，附子汤也可以考虑使用。常常用茯苓与酸枣仁等量煮水喝治疗失眠。酸枣仁养心，茯苓宁心安神。

🌹278条，伤寒应该是浮紧脉，为什么脉浮缓了呢？是因为出现了外感，伤寒，无汗，脉浮是身上没那么疼痛，缓是伤寒表征，表脉是浮起来的，相当于外敌要打我们，一定会出现浮缓脉，又想打又没底气，因为后方支援无力，是胃肠道没供给上能量，现在是胃肠虚弱才出现浮缓之脉的。正邪交争时，如果脉浮而紧，直接用麻黄汤打开毛孔，把汗排出去就可以了。伤寒常常是手脚冰凉，头项强痛而恶寒，因为气血全都聚焦在此，让邪气冲出去。现在反过来了，是脾胃不能支撑你去作战，因为它自顾不暇了。

🌹太阴当身发黄，因为有寒湿，是茵陈五苓散症。如果小便自利（正常）每天六泡尿，或四小时一泡尿，小便不会发黄，更多的是一个半小时一泡尿，就更不会发黄了。太阴是寒性的黄，有时会合小柴胡汤，合方使用居多。

🌹如果七八天时突然烦躁，一天拉十几次，他自己就会好了。因为脾自己出现了实（向好的表现）实是壮实，逐渐恢复机能，就能把腐秽排出去。如果不吃药，“暴烦下利”很少，一般是给他吃了理中汤或四逆汤，才会拼命地拉稀，但拉得很痛快。说明脾被调整回来了，能把腐秽之物排出体外。

🌹如果是初学者，没把握时，先用一付理中汤或四逆汤温之，如果脉相在往外鼓，再用桂枝汤发发汗就好了。要先温之，再汗之，这样不易出问题。

🌹阳明病是全身都发热，手足出热汗，身上发潮热，都要说胡话了，这是胃肠道积极的亢进的反应。还有一种是虚寒的，会手有凉汗，生病时多盖被子，手足反而自温，跟正常伤寒不一样。平时脾胃不好的人着了凉风感冒了，脉浮而缓，一点儿汗没有，身上也不怎么疼。如果手脚还是热乎乎的，身上滚烫，那是伤寒了。手脚温的，说明脾胃弱，根本不管正邪交争了。也怕冷很凶，起烧的同时还拉稀，手脚是虚热，有汗，有人没汗，身上没劲儿。