辽宁中医杂志 2014 年 06 期

张蔚苓 1 胡国华 1

( 1.上海中医药大学附属市中医医院,  )

摘要： 总结朱南孙教授运用加味没竭汤治疗膜样痛经的经验。朱老认为膜样痛经的基本病机是气滞血瘀, 冲任淤阻, 以活血化瘀, 疏利冲任为大法, 运用加味没竭汤治疗本病取得显著疗效。

全国名老中医朱南孙教授为沪上中医世家朱氏妇科的第三代传人, 从医近六十八载, 禀承家学, 博采众长, 在医林中名闻遐迩, 享有“三代一传人”之美称。

笔者有幸侍诊左右, 受益匪浅, 兹将朱老治疗膜样痛经的经验介绍如下, 以飨同道。

1 病因病机

膜样痛经归属于中医学“经行腹痛”范畴, 以经转腹痛, 有大小不等瘀块及膜状块物随经血排出, 块下则痛减或消失为主症 [1] , 多见于未婚或未孕妇女, 属于痛经的重症, 严重影响妇女的日常生活。

中医典籍中对膜样痛经的记载较少, 朱老提出祖国医学关于膜样痛经的记载可见《竹林寺女科》。

笔者查《竹林寺三禅师女科三种·女科秘要》一书, 其卷三有“经来如牛膜片”的记载, 云:“经来不止, 兼下牛膜一样片色, 昏迷倒地, 乃血气结聚, 变成此症, 症虽惊人, 却无事, 服朱雄丸。朱砂、雄黄 (各一钱) , 白茯苓 (二两) 为末, 水丸, 姜汤下五十丸。”

朱老认为, 痛经一症, 其病机归根结底是“冲任气滞血瘀, 不通则痛”。膜样痛经的病机关键为“肝郁气滞, 气滞血瘀, 冲任瘀阻”, 其临床以“瘀滞愈甚, 腹痛愈剧”为特点, 此乃因剧烈腹痛系由瘀滞所引起, 瘀滞愈甚, 则瘀血不去, 新血不生, 内膜难脱, 故腹痛愈剧。而西医关于本病的发病机制有前列腺素合成与释放异常、子宫收缩异常、精神神经因素影响等几种解释 [2] , 或可参考。

2 治疗大法

朱老认为治疗膜样痛经的关键是阻断瘀块的形成, 化散已经形成的瘀块。临证时需遵循“急则治其标, 缓则治其本”的原则, 分期论治。

经前应以化瘀散膜、疏利冲任为主, 经期应以祛瘀止血, 通涩并用为要, 经后则以益气养血, 调补肝肾为法 [1] 。其用于活血化瘀、散膜止痛的主方为加味没竭汤, 经期通涩并用喜选益母草、仙鹤草、熟军炭、炮姜炭, 血竭粉、三七粉等配伍佐之, 而益气养血、调补肝肾则多用圣俞汤 (潞党参、黄芪、熟地、当归、白芍) 加减、苁蓉菟丝子丸 (肉苁蓉、覆盆子、枸杞子、桑寄生、菟丝子等) 加减出入。

2.1 主方加味没竭汤:血竭粉 (冲服) 3~9 g, 生蒲黄 (包) 15~30 g, 五灵脂 (包) 15~30 g, 三棱12~15g, 莪术12~15 g, 炙乳没 (各) 3 g, 生山楂12 g, 青皮6g [1] 。本方经前7~10 d起开始服用, 若严重者可于月中开始服用, 一般治疗3个月至半年左右痛经缓解, 有些病例第1个月服后即可初见成效。

2.2 方解加味没竭汤是朱老撷夺命散、失笑散、通瘀煎中诸药化裁而成。朱老仿《医宗金鉴·产后门》夺命散 (血渴、没药) 治胞衣不下立意, 以血竭化瘀散膜定痛为君, 《太平惠民和剂局方·治妇人诸疾》失笑散 (蒲黄、五灵脂) 活血化瘀止痛为臣;乳香、没药皆能活血祛瘀止痛, 乳香辛温香窜, 偏于调气止痛, 没药散瘀活血, 偏于活血定痛, 两药兼施, 相须效增;三棱、莪术皆可破血消积行气, 三棱破血力强, 莪术破气力宏, 两药配伍, 散瘀行气效强;生山楂甘酸微温, 善消食积, 且能化瘀, 《医学衷中参西录·药物·山楂解》谓其“善入血分为化瘀之要药, 能除癖瘕、女子月闭、产后瘀血作疼 (俗名儿枕疼) ”;青皮性烈, 功能疏肝破气, 消积化滞。

全方诸药相配, 既能化瘀行滞, 又能散膜止痛, 用于以气滞血瘀为主症的膜样痛经, 膜散经畅, 其痛自止, 其效颇显。

2.3 加减

月经过多者蒲黄、山楂炒炭, 去三棱、莪术, 加三七粉、熟军炭、炮姜炭、仙鹤草等, 通涩并用, 祛瘀生新;

偏于寒者, 酌加小茴香、艾叶、炮姜;

热瘀互结者, 加蒲公英、红藤、地丁草、败酱草、柴延胡等;

经前乳胀者, 加柴胡、苏噜子、路路通、丝瓜络;乳癖结块者, 加炙山甲、昆布、王不留行;

腰膝酸软者, 加金狗脊、续断、杜仲, 桑寄生;情志抑郁、胸闷不舒者, 加越鞠丸、沉香曲;

恶心呕吐者, 加淡吴萸、姜竹茹;

经期泄泻者加焦白术、淮山药、芡实;

口干便燥者加当归、桃仁、瓜蒌仁、火麻仁。

3 病案举例

陈某, 女, 25岁, 未婚, 否认性生活史。2011年11月18日初诊:主诉:经行腹痛10余年。现病史:初潮12岁, 周期尚准, 35~37 d一行, 色暗红, 量偏多, 挟血块及膜块, 初潮起即痛经剧烈, 待膜块排出后痛减, 7 d净。平时嗜饮冷, 经前乳房胀痛, 经后腰酸、畏寒、乏力。LPM:11.11, 7 d净, 量多, 色暗红, 挟血块及膜块, 腹痛剧烈。

刻下:月经方净, 腰酸, 神疲乏力, 纳可, 寐宁, 二便调, 脉细弦迟, 舌暗, 苔薄黄腻少津。证属肾气不足, 瘀阻气滞, 治拟补肾化瘀, 调理冲任。

药用:焦潞党12 g, 莪白术 (各) 9 g, 生蒲黄 (包) 15g, 五灵脂 (包) 15 g, 三棱12 g, 生山楂12 g, 青皮6 g, 刘寄奴15 g, 乌药9 g, 川断12 g, 杜仲12 g, 金狗脊12g, 10剂。

2011年11月29日二诊:LMP:11.11×7 d, 腹痛剧烈, 量多伴膜块, 经后感腰酸, 神疲乏力, 时值月中, 无不适, 脉弦迟, 舌淡暗, 苔薄黄腻。证属瘀阻冲任气滞, 治拟活血化瘀, 疏利冲任。

药用:血竭粉 (冲服) 9g, 生蒲黄 (包) 15 g, 棱莪 (各) 15 g, 炙乳没 (各) 3 g, 生山楂12 g, 青皮6g, 赤芍15g, 柴玄胡 (各) 6g, 刘寄奴15g, 14剂。

2011年12月13日三诊:LMP:11.11, 月经逾期未转, 轻微乳胀, 小腹坠胀, 有行经预感, 脉弦迟, 舌暗, 边有齿印, 苔薄腻。治宗原法, 防瘀阻, 活血化瘀、散膜止痛。

药用:血竭粉 (冲服) 9 g, 生蒲黄 (包) 15 g, 五灵脂 (包) 15 g, 棱莪 (各) 15 g, 炙乳没 (各) 3 g, 生山楂12g, 青皮6 g, 赤芍15 g, 玄胡6 g, 刘寄奴15 g, 乌药9 g, 14剂。

2011年12月日27日四诊:LMP:12.17, 腹痛减轻, 有呕吐 (第一天) , 有内膜排出, 呈碎块 (拇指大) , 6d净。经后无不适, 脉弦细, 舌淡暗, 苔薄黄腻, 治宗原法, 活血化瘀。

药用: (1) 月中服:11.29方, 12剂; (2) 经前服:12.13方, 10剂; (3) 经期服:生蒲黄 (包) 15 g, 五灵脂 (包) 15 g, 炙乳没 (各) 3 g, 生山楂12 g, 青皮6 g, 玄胡6 g, 刘寄奴15 g, 乌药9 g, 淡吴萸3 g, 红藤12 g, 3剂。

2012年2月7日五诊:LMP:1.30, 落后13 d, 量偏多, 腹痛明显减轻, 伴细小碎块状膜块排出, 经后畏寒肢冷, 脉舌详前, 治守前法, 化瘀破膜。

药用:生蒲黄 (包) 15 g, 五灵脂 (包) 15 g, 棱莪 (各) 15 g, 炙乳没 (各) 3 g, 生山楂12 g, 青陈皮 (各) 6 g, 玄胡6 g, 赤芍15 g, 乌药9 g, 14剂。2012年6月12日六诊:LMP:6.8, 量偏多, 轻微小腹胀痛, 无明显膜块排出, 按上法周期调治3个月, 膜样痛经治愈, 其后随访半年痛经未见复发。

按  

本案为加味没竭汤治疗膜样痛经的典型病例, 患者行经腹痛剧烈, 伴瘀块及膜块, 块下则痛减, 初诊恰逢经后, 冲任气血俱虚, 应乘其时以助之, 遂用党参、白术、川断、杜仲、狗脊、乌药等温肾益气, 但仍不忘佐以棱莪、失笑散、山楂、青皮等理气化瘀除其宿滞。二诊时值期中, 冲任气血渐盛, 究其病机为瘀阻冲任气滞, 今欲去其疾, 必活血化瘀, 疏利冲任以畅气血, 故去补益之品, 予加味没竭汤略为加减以消瘀滞, 方中加用赤芍凉血通脉消瘀, 柴胡、延胡索皆入肝经, 疏肝理气止痛。三诊月经逾期将行, 冲任二脉盛实, 应采用活血化瘀、散膜止痛法, 乘其势以导之, 故以加味没竭汤为主方治疗。四诊又值经后, 经治成效初显, 腹痛缓解, 膜块缩小, 故治疗宗其原法, 仍分期论之, 考虑经行腹痛伴有恶心呕吐、畏寒, 故经期用药佐以淡吴萸疏肝暖脾止吐, 且吴茱萸善解厥阴之滞, 消阴寒之气, 配合红藤清热解毒、通络散结, 一热一寒, 相反相成。五诊药后痛经已去大半, 故仍以原法调治, 如此乘势治疗3个月, 瘀去痛减, 冲任得舒, 膜块得消, 遂告痊愈。

4 体会

加味没竭汤是根据膜样痛经之冲任瘀阻气滞, 气血运行不畅, 不通则痛的中医病机理论而创制的, 功能化瘀行滞, 散膜止痛。全方选用血竭、蒲黄、没药、三棱等活血之品, 佐以少量理气破滞之药, 配伍严谨, 药简力专, 治疗膜样痛经疗效确切, 值得临床推广应用。

参考文献[1]朱南孙.朱南孙妇科临床秘验[M].北京:中国医药科技出版社, 1994:47, 230.

[2]丰有吉, 沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:245. 

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