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治特发性肺间质纤维化

Ⅰ型呼吸衰竭患者

中医执业医师  宋永正

2024年6月22日，77岁的檀姓老人由儿子陪同来面诊。他反复咳嗽咳痰3年多，因气促气喘于6月10日入住省人民医院，入院后医院下了病危通知书。6月18日出院，出院时比入院时好不了多少，出院诊断为：1，特发性肺间质纤维化Ⅰ型呼吸衰竭；2，左肺肺炎（细菌+病毒）； 3，心功能不全；4，低钾血症（已纠正）；5，胆囊多发结石；6，前列腺增生；7，高脂血症。医生交代，回家后不能出门，每天需吸氧15-16小时，每天需吃一个叫吡非尼酮的西药。患者家人说，这个西药一小瓶54粒，价格700多元，医生交代一日三次，一次四粒，后期可能还加到一次6粒。另每天要吃苏黄止咳胶囊、桉柠蒎肠溶胶囊。

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面诊所见，患者面色萎黄，气喘气促，语声低微，神疲乏力，光红舌。经问诊，患者咽喉时痒，咳嗽，黏痰多，口干，怕冷，不敢吹空调，胃口极差。

特发性肺间质纤维化Ⅰ型呼吸衰竭是个西医病名，我没学过西医，不知道这个病名能说明什么。但从胃口极差、呼吸喘促、神疲乏力，从西医要求每天要吸15-16小时氧（相当于全天2/3的时间在吸氧），就知病人很危险，这个病很麻烦。

来了就要看诊开方，开方离不开辨证施治。患者光红舌、口干、面色萎黄，这是阴虚血虚；痰黏、咽喉痒、咳嗽，这是肺热，肺液受热邪灼炼成黏痰；神疲乏力、语声低微，这是气虚；怕冷、不敢吹空调，是阳虚或气血都虚；卫气营血均由脾胃而生，患者胃口极差，此为气虚不足原因所在；喘促病久，气又不足，必有血瘀（高脂血亦说明血瘀）。病机既明，治疗的原则就很清晰：阴虚血虚→当养阴补血；肺热痰黏→当清肺化痰；气虚→当补气；胃口差→健胃消食；喘促病久血瘀→当活血化瘀。

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于是在6月22日，为老人开第一次处方如下：沙参30克，麦冬15克，生地20克，前胡10克，枇杷叶10克，瓜蒌皮15克，黄精20克，太子参30克，鸡内金10克，生淮山30克，丹参20克，郁金10克。7付。

上方中养阴补血药为：沙参、麦冬、生地。中医养阴药何其多也，不能全部拿来，患者的主要问题在肺，养阴亦要重点养肺阴，沙参麦冬正是养肺阴要药，生地则养血。沙参尤养肺阴，故用量最大，用30克。生地虽养血，但滋腻难化，患者胃口极差，不能急于求成，只用20克。

清肺化痰药为前胡、枇杷叶、瓜蒌皮。患者的肺热，是阴虚而热，有沙参麦冬生地养阴补血，肺热自除，但当下咳嗽，是热甚为邪，至肺气不降，前胡、枇杷叶苦寒，寒能清热苦能降逆，助肺气下降。热痰而黏，当化，用瓜蒌皮。此处如用川贝，化痰效果更佳，但川贝现在太贵，我通常不用（小孩肺热太甚，用量不大时，亦偶尔使用）。肺之病，有寒热虚实之分。此患者为虚热所致，所用药物就是补虚清热降逆之药。如用半夏干姜细辛紫菀等治肺寒表闭等温肺燥痰宣肺之药，则大错特错。

上方中气虚药为太子参、黄精，二药性平，既补气还养阴。气虚补气亦有寒热之分，虚热之人不用温药，此处若用人参党参红参黄芪等温药补气，患者会越吃越难受。

患者胃口差，用生淮山与鸡内金消食健脾胃。内热之人，本能消食，通常不会胃口差。问诊时了解到，住院前，胃口尚可，住院后则胃口极差，我估计是西药副作用。开方时特意让跟诊学生查了一下吡非尼酮，此药可以改善轻、中度特异性肺纤维化，但无法逆转肺纤维化。可致严重光敏反应（皮疹、瘙痒等），有导致皮肤癌的可能，能产生胃肠道不良发应和头晕、疲乏、体重减轻等。我认为患者的胃口极差正与吃了此药有关，所以开方时，我坚决要求患者停掉此药，尽管出院时医生说每天必须吃，而且以后可能还要加量吃，我则坚决要求停掉。既然此药治肺纤维化不能逆转，也就是说没法治好，但又副作用大，何必要继续吃并还要加量吃呢？我特意向患者解释了坚决要求停掉的理由，在中医理论里，有胃气则生，无胃气则死，脾胃的好坏，对于重疾病人而言，实则是生死攸关的大事，故良医开方，始终顾护胃气。若我开方，还有其他治疗方式在伤害患者胃气，那我不愿参与治疗。这次开方，我还要求停掉其他所有药物，只一心一意吃我的中药。患者家人起初心存顾虑，我把治重庆80岁病危帕金森患者的医案发给他们看，这个帕金森患者当初有很多的病，吃无数的西药，我治时要求全部停掉，病人2个月康复。看了这个医案后，檀姓患者与家人对我信心大增，表示完完全全配合我，停掉所有西药。

再说患者喘促病久，又有高血脂，必有血瘀，我用丹参与郁金两味。丹参化瘀，尤可养血，最宜血虚血瘀者使用，此处用20克。而郁金化瘀，尤在中上焦发挥作用，患者喘促，病位正在上焦。郁金除了活血，还可行气解郁，老人患病3年，情志郁闷可想而知，故最宜此药。血虚血瘀之人与体实血瘀之人对于化瘀之药的选用也大有讲究。血虚血瘀若用攻破走泄迅猛的化瘀药，则无异于害人，或者治好一症，又生他症。

6月24日晚上，患者家人反馈，吃了3付药了，食欲好转。但把西药及其他药全部停掉后，咳嗽还是比较厉害，家人担心患者是否受得住，问能否在吃中药时，配合吃一些原来的咳嗽药（苏黄止咳胶囊与复方甘草片）。甘草缓急迫，既然咳得厉害，我同意只吃复方甘草片。患者家人反馈，这3天一直未大便（也可能与进食极少有关）。

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患者这次只抓了5付药，煎坏一付，至25日，4付药吃完。我为他开第二次处方：沙参30克，麦冬15克，生地30克，前胡12克，枇杷叶10克，瓜蒌皮15克，黄精20克，太子参30克，鸡内金15克，生淮山30克，丹参20克，郁金10克，枳实7克。7付。

既然咳甚，仍肺气不降，将前胡由10克改为12克。3天不大便，加枳实7克，生地滑肠，由20克改为30克。生地滋腻，加大了量，又担心因此加大脾胃的负担，于是将鸡内金由10克改为15克。5付。

7月4日，患者在家人陪同下来九芝堂健康馆面诊，这次我才知道，患者就诊前还有小便不能自控，但吃上述两次处方后，小便已能自控，胃口转好，精气神已好很多，但仍咳嗽痰黏，晚上仍需吸氧，呼吸紧促。我在第二方基础上稍有加减，加了红景天。

7月12日第四次面诊，患者强调胸闷、咳嗽、口干。仍是光红舌。这次我想着重解决他的胸闷。此胸闷是痰热互结在上焦，此前虽一直用瓜蒌散结，但用量始终只15克，量不够，对上焦清热的力度也不够，这次用上小陷胸汤（黄连瓜蒌半夏），用甘草桔梗宣肺化痰，仍用麦冬玉竹沙参养阴，用太子参补气，用郁金丹参化瘀。具体处方为：炙甘草10克，桔梗10克，黄连10克，瓜蒌皮20克，法半夏10克，前胡10克，郁金15克，丹参20克，麦冬15克，沙参20克，玉竹15克，太子参30克。7付。

7月21日，患者第五次来面诊。已不言胸闷，但仍有痰咳不出，强调痰在咽喉（之前是痰在胸中），看来小陷胸汤已解决他痰热结胸的问题。虽一直养阴，仍口干。这次反映一个新情况，即大便三四天一次，无力排出。这不是阴虚便结，也不是实热便结，是气虚无力的便结。这个症状引起我高度重视，因为之前一直用寒药或凉药，而患者刚开始面诊时就讲过怕冷、不敢吹空调，我第一次面诊也意识到他有阳虚的病机。那么后续的开方，必须得固护阳气，事实上，痰饮为阴邪，虽可与热纠结，但治疗时，清热的同时，亦可温阳化饮，不必全用寒药。

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7月21日我开的第五次方为：人参10克，远志7克，法半夏9克，陈皮9克，茯苓9克，炙甘草9克，熟地20克，当归9克，桃仁9克，白前9克，桔梗9克，天花粉30克，黄芪30克，杏仁9克，桃仁20克，丹参20克。7付。

7月31日第六次面诊，这次患者的反馈特别令人兴奋，一是咳嗽少了，二是以前不能独立下楼，现在可单独出去走动三个多小时。胃口已基本上恢复正常。大便由第五次处方时的三四天一次，改善为一两天一次，但仍乏力，仍口干，仍痰多，仍要稍吸氧，但吸氧的时间已大幅减少。

患者儿子对中医本来将信将疑，见被医院要求一天要吸十五六个小时氧气的父亲，遵我医嘱停了所有西药，仅吃一个月中药，竟可脱氧一个人出去溜跶3个小时，于是对中医的认知发生翻天覆地的变化，这次还特意带了女儿来找我开中药。

7月31日我给老人开的第六次处方为：人参10克，远志9克，法半夏9克，化桔红9克，茯苓9克，炙甘草9克，熟地30克，当归9克，桃仁9克，白前9克，桔梗9克，杏仁9克，核桃肉30克，丹参30克，红花9克。7付。

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8月11日，是第七次面诊时间。这次家人反馈，老人已连续3天不吸氧，最近老人单独坐公交出去了3次，每次来回3个多小时，不吃力。大便1-2天一次。已不像以前那样怕热。但仍有咳，喉咙痒，风不能对着吹，稍口干。这次我为老人开具第七次处方：人参10克，远志9克，法半夏9克，化桔红9克，茯苓9克，炙甘草9克，熟地30克，当归9克，桃仁9克，白前9克，桔梗9克，杏仁9克，核桃肉30克，丹参30克，红花9克，黄芪30克，麦冬15克，天花粉20克。7付。

从第五次处方决定扶阳之后，连续两次基本上未用滋阴药，但老人稍口干，这次又加入了麦冬与天花粉。

非常有趣的是，患者儿子改变对中医的看法后，上次带女儿来开方，这次让我为他鼻炎开了方。

吃完第七次处方后，老人就已停服中药。我曾在8月27日主动回访。家人说他情况很好，说过两天再来开方巩固，但始终没来。

10月25日，老人儿子的一位好友被查出胰腺癌转移，医院下了多次病危通知书，他恳请我去医院救急面诊。面诊后，我特意问起他父亲情况，得知檀姓老人胃口完全正常，比找我看诊时胖了10多斤。老人是北方人，喜欢面食，现在经常动手做面饼，一周出去四次与老朋友们会面聊天，或打麻将。通常上午10点出去，晚上7点左右回来。中药西药，老人现在啥药都不用吃，说明已经完全恢复健康了。

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