（一）次级肺小叶（SPL）

了解肺部细微解剖，首先要知道肺的基本结构，这里要引入一两个定义—初级肺小叶和次级肺小叶。

初级肺小叶：终末呼吸性细支气管远端的所有肺泡管、肺泡囊及肺泡。但此结构没有影像学意义，所以就不具体描述分析了。

那么影像上能观察到的肺结构最小的独立单位是什么呢，接下来就要引入下一个定义—次级肺小叶。

次级肺小叶：以结缔组织间隔为边缘，由小的小叶细支气管和肺动脉支配，是解释高分辨率CT(HRCT)表现的关键的解剖结构。

下面我们来具体研究以下次级肺小叶（SPL）的解剖

一、特征：

1是肺结构和功能的基本单位。

2典型的包括12个或更少的肺腺泡（范围可以是3-24个）。

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图1：小叶细支气管分支进入小气道,包括终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。这些气道和气腔通过侧副通道(Kohn孔和Lambert 通道)相交通。其中Kohn孔为肺泡与肺泡间的通道，Lambert通道则是远端细支气管与相邻肺泡间的由上皮覆盖的通道。

*肺腺泡：

1）终末细支气管远端,包括呼吸性细支气管,肺泡管、肺泡囊和肺泡。                                   

2）参与气体交换的最大肺单位。

3）直径是6~10mm

3大小：直径月1-2.5cm

4形态学：相对一致；在肺周边呈立方形或锥形，在肺中央更小且更不规则。

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图2：为本人之渣绘图，重点标注了肺腺泡的形态、位置。

二、组成：

1气道

1）小叶细支气管位于SPL的中心

2）发出终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊即肺泡。

通过以上图片可以显示SPL 的气道解剖

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图3：显示肺的横切面和几个SPL的解剖。小叶细支气管位于SPL 的中心。它伴随小叶动脉和周围的淋巴管走行。

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图4：HRCT 显示正常的小叶细支气管在 HRCT 的分辨率之外。它们的解剖位置可以从 SPL内正常的小叶动脉的观察推断出来，因为小叶细支气管伴随小叶动脉形成小叶核心。

2动脉

1）小叶动脉位于SPL的中心。

2）小叶动脉的行程伴随小叶细支气管；供应肺泡的毛细血管网。

3静脉

走行于小叶间的结缔组织间隔：引流肺泡的毛细血管网。

4淋巴管

1）在SPL的中心部分沿小叶动脉和小叶细支气管的近端走行。

2）在每一个SPL的周围部分小叶间隔内沿肺静脉走行。

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图1显示 SPL血管结构的解剖。小叶动脉在SPL内与小叶支气管及分支伴行供应肺泡毛细血管网。SPL静脉引流至小叶间隔内的间隔静脉。肺淋巴管包绕小叶动脉和细支气管也在小叶间隔内走行并包绕肺静脉。

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图2显示 SPL 的血管结构。小叶动脉与小叶细支气管伴行。静脉走行于小叶间隔内。淋巴管走行于胸膜下间质、小叶间隔和沿血管核心。

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图3正常 HRCT 显示位于SPL中心的小叶动脉。肺静脉的位置可以推断出小叶间隔。淋巴管正常情况下不可见。

5间质

SPL内和SPL周围细纤维网。

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图1显示 SPL的间质网。它是一个疏松结缔组织纤维网,对肺结构起支持作用。见于 SPL内和小叶间隔

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图2显示支持肺组织的SPL间质网。间质网由细的结缔组织纤维组成，在SPL内和周围分布。间质纤维也沿小叶核心和在小叶间隔内存在。

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图3尽管肺的间质网占据了 SPL 的所有区域，但正常情况下 HRCT上不能显示。间质性肺疾病可以影响 SPL 的各个区域，可以表现为影响胸膜下间质、小叶间隔和 SPL实质的网状影。

6小叶间隔

1）SPL 周围的边界。

2）在肺周边最突出

①肺尖、上叶的前面和外侧面。

②中叶和舌叶的前面和外侧面。

③靠近纵隔和靠近隔肌的下叶。

7小叶核心：被结缔组织鞘包绕的细支气管、动脉和淋巴管。

正常SPL的影像：

1 平片 

是不可见的。

2 CT

1）气道

①正常时看不到。

②直径0.7mm，但壁很薄而不能观察到。

③位置可以从观察到的小叶动脉的位置推断出（伴行）。

2）动脉

①在 SPL的中央。

②直径约1mm。

③在SPL的中央或脏层胸膜下 1cm 内的线状或点状影。

3）静脉

在小叶间隔内偶然可以看到。

4）小叶间隔

①偶然看到。

②看到外周肺静脉可以推断出间隔的位置。

异常SPL的影像：

1 小叶间隔增厚（SPL周围的肺疾病）

1）光滑的小叶间隔增厚

①间质性水肿

②癌性淋巴管炎

2）结节状小叶间隔增厚

①癌性淋巴管炎

②结节病、硅沉着病。

3）不规则小叶间隔增厚

—间质纤维化

2小叶中央的异常（影响SPL中央部分的肺疾病）

1）小叶中央的密度增加

①细支气管炎

—结节和树芽状影

②淋巴管周围的疾病(小叶核心的增厚)

—结节病、硅沉着病、癌性淋巴管炎

3）小叶中央密度减低

—小叶中央型肺气肿

3全小叶的异常（影响整个SPL的疾病）

1）全小叶密度增高

 ①小叶性肺炎(支气管肺炎)

—磨玻璃密度

—实变

2）全小叶密度减低

①全小叶型肺气肿

②限制性细支气管炎(空气猪留)

4周围性小叶的异常（影响SPL周围的肺疾病）

①特发性肺纤维化（IPF）激素治疗无效

②寻常型间质性肺炎（UIP）

上述

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图1小叶中央型肺气肿患者的右上叶 HRCT 显示位于多个 SPL中心部分的异常低密度。小叶动脉表现为“点状”,在一些SPL中可以看到。

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图2在间质性水肿的患者，左肺尖 HRCT 显示小叶间隔光滑增厚，勾画出各种各样的 SPL。注意位于 SPL中心的气道和肺动脉。

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图3结节病患者左下叶的 HRCT 显示沿小叶间隔和胸膜下区域淋巴管周围分布的多灶性微结节。注意在 SPL中心沿着小叶核心分布和在小叶内间质其他区域分布的微结节。

（二）气道

气道概述

一、形态学

1）逐渐变细的管状结构。

2）在隆突以下不对称的两分叉分支（左平长，右陡短）。

二、功能区

1）传导区：气体通过气道传导。

①气管和支气管

②膜性和终末细支气管

2）移行区：气体传导和交换。

①呼吸性支气管

②肺泡管

3）呼吸区：在吸入的空气和血液之间进行气体交换。

①氧气传到肺泡，二氧化碳运到大气中。

②肺泡和肺泡囊。

气道解剖

一、气管  

1最大气道

2连接喉和主支气管

3被不完整的“C”形软骨环支撑     

4后壁是膜性的

二、支气管

1连接气管和细支气管

2壁上有新月形的不连续的软骨

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                                                 气管横断位

三、细支气管

1直径<1mm

2壁上缺乏软骨

四、终末细支气管

—最后的传导性气道

五、呼吸性细支气管

1连接终末细支气管和肺泡管

2壁包含肺泡,即部分肺泡是多小孔的

六、肺泡管                                             气管横断位

1连接呼吸性细支气管和近端的肺泡囊及肺泡

2壁完全是多小孔的,即由肺泡形成

七肺泡囊和肺泡

1小的杯形结构

2从呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡囊突出形成的

支气管分级

人的支气管至肺泡约有24级分支：

第1级：左右主支气管

第2级：各叶支气管

第3-4级：各段支气管

第5-10级：小支气管

第11-13级：细支气管

第14-16级：终末细支气管

第17-19级：呼吸性细支气管

第20-22级：肺泡管

第23级：肺泡囊

第24级：肺泡

正常气道的影像

一、气管

1 HRCT上—壁边界清楚,厚度一致

2可以表现为软骨钙化,特别在老年人

3后壁的外形显示出呼吸的状态

1）吸气时表现为向外的弓形；圆形

2）呼气时呈平的或向内的弓形；半圆形或新月形

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二、支气管

1壁边界清楚,厚度一致

2可以表现为软骨钙化,特别在老年人

3主支气管后壁的外形显示出呼吸的状态

1）吸气时表现为向外的弓形;圆形

2）呼气时呈平的或向内的弓形;半圆形或新月形

4直径≥2mm的支气管可以看到

三、细支气管

—在胸膜面 1cm 的范围内看不到

四、小叶细支气管

1正常人不可见

2直径约1mm

3可以从小叶动脉的观察推断小叶细支气管的位置

异常小气道的影像

一、密度增加

*细胞性细支气管炎

1小叶中央结节

1）不同的密度(软组织或磨玻璃密度)

2）大小从几毫米至1cm

3）位于肺周围时距脏层胸膜5~10mm

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横轴位HRCT示上叶边界模糊的小叶中央性磨玻璃结节。患者活动后有轻微的咳嗽和气短。病人有长期多量吸烟史。

3鉴别诊断

2树芽征(线样或结节状影)

1）提示感染/炎症

2）扩张的、充满液体的小叶中央性细支气管（线样）

3）伴发小叶中央性结节(结节状)              横轴位HRCT示上叶边界模糊的小叶中央性磨玻璃结节。

患者活动后有轻微的咳嗽和气短。病人有长期多量吸烟史。

3鉴别诊断

——过敏性肺炎

二、密度减低

1小叶中央型肺气肿

1）小叶中央的低密度，3~10mm 大小

2）边界难以察觉

3）中央的小叶动脉

4）上叶好发

2全小叶型肺气肿

1）累及整个 SPL的弥漫性低密度区

2）肺血管数目及直径都减小

3）下叶好发

3限制性细支气管炎

1）马赛克密度,吸气或呼气

2）在呼气 CT上的空气猪留(高透亮区)

*注

为毛细支气管炎的一种病理表现

毛细支气管炎分为细胞性细支气管炎以及闭塞性（缩窄性）细支气管炎。其中细胞性细支气管炎又分为感染性与非感染性。

1感染性：细菌性、分枝杆菌、真菌性、病毒性病因引起的小气道感染。

2非感染性：

1）呼吸性细支气管炎最常见，主要是呼吸性细支气管内巨噬细胞聚集。

2）其次是滤泡性细支气管炎，主要是淋巴组织增生，主要发生于结缔组织病和免疫缺陷病人。

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图1右下叶 HRCT 显示正常支气管的大小和形态。支气管壁薄,直径不超过伴随的动脉。动脉与支气管成对相互伴行。注意在肺周没有可见的支气管。

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图2支气管扩张(左侧)患者的 CT 显示支气管明显扩张和管壁增厚。受累的支气管直径比邻近的动脉大得多。纤维化的非特异性间质性肺炎的 CT 显示牵引性支气管扩张,表现为磨玻璃影背景下的周围支气管增大。

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图3化脓性细支气管炎患者CT显不多灶性小叶中央小结节。结节位于 SPL 的中心部分,并没有延伸至脏层胸膜。树芽影代表充满了浓缩的液体的气道和周围的小叶中央结节。

未完待续。。。。。。