点击关注👉 本能系统医学论 2024年12月06日 11:45 湖南

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◎中医不是难学，而是不得其门而入

跟诊日记是写我们任之堂学子跟诊学习中医的总结，我们也希望这些点滴的总结对其他中医学子能有一些启发。因为很多人想学好中医，却苦于名师难遇。还有一些人已经学了好多年的中医，但由于环境所限，要么西化了，要么就改行，实在可惜。

跟老师一同毕业的，一个班五六十人，最后真正干中医的只有十来人，而像老师这样开中医诊堂，体现传统中医特色的，除了老师外，再也找不到第二个。可见学院派培养中医也不太容易了。

当然，还有民间的自学中医，比如从黑龙江来的周东亮。他从19岁开始自学中医，到现在有15年了。现在他还在厂里打工，可已经把助理医师、执业医师资格证都考到手了。老师叫他诊病、开方、用药，他还是有些底气不足。

当年我们在广州中医药大学读书时，铁杆中医邓铁涛老先生对学生说过这样一句话，中医60岁才算成才。

中医如果真的这么难学，那么中医的传承该怎么办呢？老师说，中医不是难学，而是不得其门而入。

老师为我们打开了一扇升降之门，让我们学习中医有了清晰的思路。

比如这个女病人，舌尖红，舌苔薄白，舌下静脉变粗且带瘀紫。周东亮把完脉后说，这病是肝郁化火，然后处方丹栀逍遥散，请老师定夺。

老师边摸脉边叫病人伸出舌头，你只看到了疾病的部分病机，看问题要多方面看，要有整体观念。病人左寸脉上越，关脉瘀堵，反映肝郁化火，病人烦躁失眠，没有错。但你们看，舌下静脉瘀得这么厉害，有比较明显的血脉不通。这个病就不仅局限在肝郁化火的层面上，还有血瘀。病人的月经颜色也应该是偏暗的。

病人说，是的，而且每次来月经小腹都会痛，严重时痛得出冷汗。老师继续说，你用柴胡没有错，可用了15克，量太大了。用15克柴胡是发表，她脉象本来就上亢，这样用上去，整个脉势就会上亢得更厉害，我们用它来疏肝，5～6克就足够了。

舌尖红，病人有心火，用栀子也没有错，可用15克，太重了，苦寒反伤胃，用到10克，就已经不少了。

你要看到她上面的火是怎么来的，不能单看火就清火，火清不掉，或者清掉了，人也搞跨了。虚火上亢，应该引导，不应该清泄打压，就像教育小孩一样，引导教育比打骂教育要好。

她尺脉偏弱，是虚火上亢，你要引火，而不是清火。用龙骨、牡蛎各15克，她的脉势就能够往下收。

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还有，你问到病人脾胃状况如何？她这右路关脉降不下，是胃气上逆，有没有反酸打呃啊？病人点点头。

老师说，看来不仅存在肝郁化火的病机，还存在胃气上逆的病机。肝郁化火，用丹栀逍遥散没错，但剂量要拿捏好。胃气上逆，竹茹、半夏各20克加进去，整个方子就活了。

如果还有血脉瘀堵，你也可以加入川牛膝15克，既引热火下行，也活血化瘀。老师当场把这个方子略作调整加减，就可以用于治病了。

◎用升降来立法

大家听了都豁然开朗，一个疾病不是一个病机那么简单，有时它会两个或者三个病机同时出现，错综复杂，这就要考验医生辨证用药的技巧了。

老师是用升降来立法的，病人整体脉势都是上越的，单用丹栀逍遥散还是飘了些，所以老师加入竹茹、半夏、川牛膝，降胃气的同时也引火下行，还能活血化瘀，这是针对病机的用药。

而对病人整体的气机，老师就用龙骨、牡蛎这组药对来降脉势。

老师说，气机是上亢的，就把它收下来。气机是下陷的，就把它提上去。

气机是郁在中间的，就像盘古开天地一样，当升的让它像天一样升，该降的让它像地一样降，整个身体的气机就转起来了，这样病气就没办法逗留在身体里。

升的药，你可以选柴胡、麦芽、薄荷，甚至升麻、葛根。

降的药，你可以选半夏、枇杷叶、竹茹，甚至赭石、川牛膝。

知道了这个升降的思路，药物就随你调遣了，当你能做到心中没有成方，而不是想不起方的时候，你中医用药就入门了。

这个病人，我们再总结一下，周东亮是用丹栀逍遥散治疗病人肝郁化火烦躁的病机。

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而老师看得更高远、更深入，这个火是从哪里来的呢？是下焦收不住，冲上来的，所以单疏肝清火制不住，还要用龙骨、牡蛎往下收。

老师再把病人脉时，发现关部胃气也降不下来。胃气是人体最大的气血出入之所，阳明胃经降百脉降。阳明胃经不降，单纯疏肝清火是清不下的，所以老师断病人有反酸打呃胃气上逆的表现，故用竹茹、半夏降胃气，用川牛膝把心胃之火引下来，暖肾与命门。

《大医精诚》说：“省病诊疾，至意深心；详察形候，纤毫勿失；处判针药，无得参差。”

医生诊病连细微的变化都要琢磨把握出来，更何况是大方向的气机升降！这病人有气郁，又有气逆，还有脉势上越。

看到气郁化火，用丹栀逍遥散；看到气逆打呃反酸，就知道加入竹茹、半夏或川牛膝；再看到脉势下虚上实，就知道用龙骨、牡蛎，把整个气机往下收。这个病用一疏一降一收三个思路，治疗病人气机的一郁一逆一越。

方药：

牡丹皮10克，栀子10克，

柴胡10克，白芍20克，当归尾15克，

茯苓20克，白术15克，炙甘草8克，

薄荷10克，生姜15克，

龙骨20克，牡蛎20克，

竹茹20克，半夏15克，川牛膝20克。3付。

来自：任之堂跟诊日记.2作者：曾培杰，陈创涛

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