3.病性证素与舌象

准确地说，病性应称为证性，即证的属性。中医学对证的属性的考察概括，是从不同的维度进行的，如寒热维度、升降维度、津液亏虚或停滞的维度等。病性证素是从单个维度对证的属性的概括，代表证性的某一方面，如寒、热、气逆、气陷、津液亏虚、水饮等。病性证素是最重要的辨证单元，它直接对应着治法，如气虚与补气、血瘀与活血一一对应。在中医辨证论治过程中，最重要的就是辨出一个或若干个病性证素，从而确立相应的治法。

病性证素的数量、分类及相互之间的逻辑关系，是一个有待讨论的课题。本书大体上采用朱文锋教授的分类并略有增减，从外感六淫、阴阳虚损、气血津液等角度共讨论了28个证素。

3.1　六淫证素与舌象

3.1.1　风与舌象

风淫证素即外风证素，是外感风邪之后，引起肤表、腠理、经络、筋骨等部位开泄、拘急、动摇，所表现的恶风、疼痛、瘙痒、拘挛、脉浮之类的证候。风邪多兼夹寒、热、燥、湿等邪。

舌象： 无特征性舌象，随兼夹邪气而异。风邪中络者可见舌体歪斜。典型舌象见图89、图90。

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图89 舌淡红，稍暗，苔薄白，示风寒之邪

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图90　舌尖红，苔薄黄，示风热之邪 

症状与体征： 风邪袭于肺卫，可见恶风寒，汗出，微发热，或鼻塞，流清涕，喷嚏，或咳嗽，咽痒；郁于肤腠可见皮肤瘙痒，丘疹；中于经络可见肌肤麻木，口眼斜；侵于筋骨关节，可见关节游走疼痛。脉象多浮。

按： 风淫证的对应治法是祛风，较少单独使用，常根据兼证而配合解表、宣肺、温中、清热、祛湿、润燥等治法。

3.1.2　寒与舌象

寒淫证素即外寒证素，是感受寒邪，引起腠理闭郁、血脉凝滞、经络拘紧，阻遏卫气的宣发，损伤并遏制阳气的宣通，所表现的恶寒、无汗、头身或胸腹疼痛，苔白、脉弦紧之类的证候。

舌象： 舌质淡，舌苔白，常略有增厚。典型舌象见图91。

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图91　舌淡嫩紫，苔薄白润，示寒邪 

症状与体征： 伤寒则恶寒重，无汗，或伴发热，头痛，身痛，项强，鼻塞或流清涕。中寒则或咳嗽、哮喘，咳稀白痰；或脘腹疼痛、肠鸣腹泻、呕吐；或为肢体厥冷、局部拘急冷痛，口不渴，小便清长，面色白甚或青。脉象多为紧、弦。

按： 舌象，尤其是舌质，对寒淫证素的诊断具有重要意义。寒证的治法是温法，表寒证用温而兼解表法，里寒证则用温里法。

3.1.3　暑与舌象

暑淫证素是外感暑热之邪，引起气血运行急迫、腠理开泄，津气耗伤，甚或气机闭阻，所表现的身热、面赤、心烦、汗出、口渴、疲乏、舌红苔黄干之类的证候。

舌象： 舌质红或绛，舌苔干黄。典型舌象见图92。

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图92　舌红，苔黄，示暑热之邪

症状与体征： 恶热，身热，面赤，汗多，气短，神疲，倦怠乏力，口渴喜饮，尿短赤。或发热，汗出不止，气喘，突然昏倒，甚至引起昏迷、惊厥、抽搐等；或高热，胸闷，呕恶，腹痛，无汗等。脉象浮大虚数。

按： 暑为阳邪，其性耗散，容易造成津伤气耗而兼热的状态，这就是暑证的实质。暑淫证的发生具有明显的季节性。暑淫证的对应治法是祛暑，本质上是清热、益气、生津。

3.1.4　湿与舌象

湿淫证素是外界湿邪侵袭，或体内水液运化失常，以致湿浊停聚，阻遏气机与清阳，所表现的身体酸重、舌苔腻之类的证候。

舌象： 舌苔腻，或滑腻。寒湿证多为白腻苔，湿热证多为黄腻苔。舌苔对湿淫证的诊断具有重要意义。典型舌象见图93。

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图93　白厚腻苔，示湿邪

症状与体征： 瘙痒，妇女可见带下量多，面色晦垢。脉多濡缓。瘙痒，妇女可见带下量多，面色晦垢。脉多濡缓。

按： 湿证对应的治法是除湿，除湿要给湿以出路，或除湿，或淡渗，或化湿。最常用的是利水渗湿，即“治湿不利小便，非其治也”。

3.1.5　燥与舌象

燥淫证素即外燥证素，是外界气候干燥，引起人体津液耗伤，所表现的皮肤、口鼻咽喉黏膜干燥、口渴饮水、舌苔干燥之类的证候。燥淫分为凉燥和温燥，常伴有肺气失宣或表证。它不同于津液亏虚引起的内燥，燥淫多实证，而内燥为虚证。

舌象： 凉燥舌质稍淡、舌苔腻而干，温燥舌质红、舌苔薄黄而干燥乏津。典型舌象见图94。

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图94（a）　舌淡稍紫，舌边有齿痕，苔薄白而干燥（苔薄白而干燥，示燥邪伤津<凉燥>）

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图94（b）　舌尖红，苔薄黄而干燥，示温燥 

症状与体征： 皮肤干燥甚至皲裂、脱屑，口唇、鼻腔、咽喉干燥，口渴饮水，大便干燥，小便短黄，或见干咳少痰、痰黏难咳。凉燥兼见恶风寒、无汗、头痛；温燥兼见发热、咽喉疼痛等症。凉燥脉浮紧，温燥脉浮数。

按： 舌苔干燥乏津兼有表证症状是诊断燥淫证的重要指征。外燥证有津不上承与燥气伤津两种，治法有润燥和行津之别。

3.1.6　火热与舌象

火热证素是外感火热之邪，或体内阳热过盛，以致气血运行亢奋，所表现的发热、面赤、口渴、尿黄、舌红苔黄、脉洪数之类的证候。

舌象： 舌质红或绛，或生芒刺，舌苔黄而干，或焦黑。典型舌象见图95。

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图95　舌质红，示火热之邪

症状与体征： 发热，恶热，面赤，心烦，口渴喜饮，胸腹灼热，便秘，尿黄，甚者引起神昏、谵语，惊厥、抽搐，吐血、衄血，痈肿疮疡。脉象数而有力，或洪滑。

按： 舌红是诊断火热证的重要指征。火热证对应的治法是清热，舌质红的程度决定清热药的用量。

3.2　阴阳虚损证素与舌象

3.2.1　阳虚与舌象

阳虚证素是指人体阳气亏损，以致机体失去温煦、推动，气化作用衰退，所表现出的畏寒、肢凉、神疲、舌淡脉弱之类的证候。

舌象： 舌体胖，舌质淡，或淡紫，或淡暗，舌苔少而润滑。典型舌象见图96。

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图96　舌淡嫩，苔薄白， 示阳虚

症状和体征： 畏寒喜暖，四肢凉，脘腹腰背等处常有凉感，面色 白，口淡不渴，小便清长或尿少不利，大便稀溏，或自汗，或夜尿多，或五更腹泻，或水肿。

兼有神疲、乏力、气短等气虚症状。诸症遇冷加重。脉象多见沉、迟、虚、细。

按： 舌质淡是诊断阳虚的最重要指征。阳虚的实质是虚寒证。舌质淡的程度决定温阳药的药量。

3.2.2　阴虚与舌象

阴虚证素是人体阴津亏损，以致机体失去清凉、滋润，不能制约阳热，濡养作用衰退，所表现的五心烦热、咽干、盗汗、舌红苔少、脉细数之类的证候。

舌象： 舌体瘦薄或有裂纹，舌质红绛，舌苔少或无，舌面干燥乏津。典型舌象见图97。

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图97　舌绛，少苔，示阴虚

症状和体征： 口干咽燥，形体消瘦，两颧潮红，五心烦热，骨蒸潮热，盗汗，大便干结，小便短黄。脉细、数、虚。

按： 苔、脉细数对诊断阴虚具有重要意义。湿热有时会表现为潮热、盗汗、尿赤等类似阴虚的症状，此时要注意从舌象上区别。苔、脉细数对诊断阴虚具有重要意义。湿热有时会表现为潮热、盗汗、尿赤等类似阴虚的症状，此时要注意从舌象上区别。

3.2.3　亡阳与舌象

亡阳证素是人体阳气极度衰微，阴阳难以维系，阳气欲脱，所表现的四肢厥冷、冷汗淋漓、面色苍白、脉微欲绝的危重证候。

舌象： 舌质淡白或淡紫，舌无神气。典型舌象见图98。

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图98　亡阳舌象

症状和体征： 神志不清，气息微弱，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓不止，汗质稀淡，体温低，血压极低或无。脉象微，胃、根、神全无。

3.2.4　亡阴与舌象

亡阴证素是人体阴液严重亏乏，阴阳难以维系，阴液欲绝，所表现的身灼热、汗出如油、脉疾数的危重证候。

舌象： 舌体枯萎，舌质绛紫，舌苔干或无。典型舌象见图99。

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图99　亡阴舌象

症状和体征： 神志躁烦，身灼热，四肢温，汗出黏而味咸，如珠如油，面红颧赤，呼吸急促，口渴欲饮冷水，小便极少，皮肤、唇、舌干燥皱瘪。脉象数、疾而细。

3.3　气血证素与舌象

3.3.1　气虚类证素与舌象

气虚类证素的舌象特征通常为舌淡白或淡嫩，苔白或白润（图100）。

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图100 

3.3.1.1　气虚与舌象

气虚证素是元气不足，气的推动、固摄、防御作用衰退，脏腑气机运行减弱，所表现的神疲、气短、乏力、脉虚之类的证候。

舌象： 舌质淡嫩，苔白。

症状和体征： 精神疲惫，气短声低，体倦乏力，食少便溏，或有头晕目眩，自汗，动则诸症加剧。脉象虚、缓、细。

按： 似乎是气虚，鉴别之法是运动汗出之后反见清爽轻快，而气虚则运动之后诸症加剧。似乎是气虚，鉴别之法是运动汗出之后反见清爽轻快，而气虚则运动之后诸症加剧。

3.3.1.2　气陷与舌象

气陷证素是气虚无力升举，清阳之气不能上达，气机当升不升反而下陷，所表现出的头晕、气坠、脏器下垂之类的证候。

舌象： 舌质淡，舌苔少。

症状与体征： 头晕眼花，疲乏气短，腹部坠胀感，或脏器（胃、肾、子宫、眼睑等）下垂，呵欠，嗜睡，耳鸣如蝉，大便稀溏，小便浑浊，疝气，脱肛。脉象虚、缓、弱。

按： 气陷的对应治法是升阳法。

3.3.1.3　气不固与舌象

气不固证素是人体元气亏虚，失于固摄，所表现的精、经、胎、带、汗、二便不固的证候。

舌象： 舌质淡嫩。

症状和体征： 除气虚见证外，还或见自汗；或流涎不止；或遗尿，余溺不尽，小便失禁；或大便滑脱失禁；或妇女出现崩漏、滑胎、小产；或男子出现遗精、滑精、早泄。脉象虚、缓、细。

按： 气不固的诊断，舌象的重要性不如症状和脉象。气不固的治法是固涩法，有敛汗、固精、止遗、涩肠、固胎等法。

3.3.1.4　气脱与舌象

气脱证素是人体元气极虚，将要散脱，所表现的气息微弱、汗出不止等危重证候。

舌象： 舌质淡白（或紫），舌苔白润。

症状与体征： 神志不清，全身瘫软，面色苍白，口开目合，呼吸微弱，时断时续，汗出不止，二便失禁。脉象微、散。

按： 气脱的对应治法是益气固脱，当用大剂量的人参、山茱萸等。

3.3.2　血虚类证素与舌象

3.3.2.1　血虚与舌象

血虚证素是血液亏虚，不能充养脏腑、经络、形体、官窍，所表现的面、睑、唇、舌、甲色泽淡白无华、脉细之类的证候。

舌象： 舌质淡白，舌苔少。典型舌象见图101。

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图101　舌淡白，无苔而干，示血虚 

症状和体征： 面色、唇、睑、龈、甲淡白无华（五白），头晕眼花，手足麻木，心悸，失眠，多梦，健忘，月经量少、色淡、延期或闭经（头目、筋脉、心神、冲任四不养）。诸症劳累后加剧。脉象细、虚。

按： 础上见五白、四不养的症状（见上述症状和体征）。血虚的对应治法是补血。血虚不等于现代医学的贫血，贫血一般表现为气血两虚。础上见五白、四不养的症状（见上述症状和体征）。血虚的对应治法是补血。血虚不等于现代医学的贫血，贫血一般表现为气血两虚。

3.3.2.2　血脱与舌象

血脱证素是突然大量出血或长期反复出血，血液将竭，所表现的面色苍白、心悸、脉芤或微的证候。

舌象： 舌质枯白。典型舌象见图102。

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图102　舌淡白，苔薄黄白相兼，舌淡白，示血虚 

症状和体征： 面色苍白，头晕眼花，心悸，气短，四肢逆冷。脉象芤或微。

按： 在多数情况下，血脱实际上是一种症状，除要止血外，还应分清病性加以治疗。

3.3.3　气滞类证素与舌象

气滞类证素的舌象特征通常不明显（图103），其诊断主要根据症状和脉象。

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图103　淡红舌，薄白苔、中部少苔，示气滞类证素的舌象，特征通常无明显异常 

3.3.3.1　气滞与舌象

气滞证素是由于邪气阻碍、情志抑郁或气虚，以致气机郁滞、运行不畅，所表现的胀、闷、疼痛、脉弦之类的证候。

舌象： 无特征性舌象。有时舌面可见肝郁线。

症状和体征： 不爽，腹痛欲泻，里急后重，大便溏结不调，经期错乱。脉象多弦。不爽，腹痛欲泻，里急后重，大便溏结不调，经期错乱。脉象多弦。

按： 脉象、肝郁线和症状对气滞的诊断具有决定性意义，但是在气滞证中肝郁线出现的频率只有约30％。气滞可以表现为任何脏腑或经络的气机不畅，如肝气滞、胃气滞。气滞的对应治法是行气（理气）法。

3.3.3.2　气逆与舌象

气逆证素是气机失调，升之太过或当降反升，所表现的咳嗽喘促、呃逆、呕吐、眩晕之类的证候。

舌象： 无特征性舌象。

症状与体征： 头晕胀痛，目胀，头重脚轻；嗳气，恶心，呕吐，吞酸，呃逆；上气咳嗽，喘促；甚至呕血、咯血。脉象浮弦。

按： 气逆的诊断主要依靠症状和脉象，舌象意义不大。气逆是肝、胃、肺脏腑气机上逆或气血上冲头面，对应的治法是降逆，有平肝降逆、和胃降逆、肃降肺气。

3.3.3.3　气闭与舌象

气闭证素是由于邪气阻滞或情志过激，导致气机闭阻不通，表现为晕厥、绞痛之类的危急证候。

舌象： 无明显变化。

症状与体征： 昏厥，或内脏绞痛，或二便闭塞，气粗声高。脉象弦、沉、实。

按： 从症状和脉象上气闭易于诊断。气闭的对应治法是开窍法，或通便法，并适宜针刺治疗。

3.3.4　血瘀与舌象

血瘀证素是因血行不畅或血逸脉外，所表现的刺痛不移，出现肿块、瘀血之类的证候。瘀血则是血逸脉外形成的一种病理产物。

舌象： 舌质紫，或色黯，或有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀紫；舌苔无特征性变化。典型舌象见图104～图107。

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图104　舌质紫

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图105　瘀点舌

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图106　瘀斑舌

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图107　舌下络脉瘀紫

症状和体征： 唇、舌、爪、甲青紫，或痛如针刺、痛处固定拒按、夜间为甚；或生肿瘤，质地坚硬、按之不移；或出血反复不止、色紫暗或夹有血块，或粪便黑如柏油，妇女见闭经或崩漏；或面色黧黑，皮下紫斑，肌肤甲错，腹露青筋，丝状红缕。脉象涩、细，或结、代、促。

按： 舌象尤其是舌质和舌下络脉，对血瘀的诊断具有重要意义，在时间顺序上瘀血舌象比瘀血症状出现得早。血瘀的对应治法是活血法。

3.3.5　血热与舌象

血热证素即血分热证，是因火热内炽，侵迫血分，以致血液妄行，所表现的身热夜甚、斑疹吐衄、烦躁谵语、舌绛脉数之类的证候。

舌象： 舌质绛，起芒刺，舌苔干黄或灰黑。典型舌象见图108。

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图108　舌绛，少苔而干（有少许腐苔），示血热 

症状和体征： 身热夜甚或潮热，心烦失眠，躁扰不宁，甚或狂乱、神昏谵语；或见各种出血色深红，或斑疹显露，或为疮痈。妇女可见月经提前，量多如崩，经色深红。脉象数、疾。

按： 在温病中，舌质绛在血热的诊断上具有重要意义；在皮肤科疾病中，皮肤局部的红疹或红斑，对血热的诊断有很大作用。血热即血分热证，对应的治法是凉血清热。

3.3.6　血寒与舌象

血寒证素即血分寒证，是因寒邪内盛，脉络凝涩，以致血行不畅，所表现的冷痛拘急、畏寒、唇舌青紫之类的证候。

舌象： 舌质青紫，舌苔白滑。典型舌象见图109。

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图109　舌淡紫，苔微黄腻，示血寒 

症状和体征： 畏寒，四肢或腹部等患处冷痛拘急、转筋挛痛、得温痛减，局部肤色紫暗，或为痛经、月经延期、经色紫暗、夹有血块，唇舌青紫。脉象弦、涩、沉、迟。

按： 血寒即血分寒象，对应的治法是温经活血。

3.4　津液证素与舌象

3.4.1　痰与舌象

痰证素是体内痰浊内蕴，阻滞气机，或流窜各处，所表现的痰多、胸闷、呕恶、眩晕、体胖、苔腻、脉滑之类的证候。

舌象： 舌质无特征性改变，舌苔腻。典型舌象见图110、图111。

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图110 舌紫，苔厚腻，黄白相兼，示痰热

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图111　舌淡紫，苔白厚腻，示痰湿或痰浊 

症状和体征： 咳痰多而质稠、喉间痰鸣，咽部异物感，胸闷，头晕，目眩，呕吐，恶心，脘痞，纳呆，体胖，肿瘤，肢体麻木，或神志错乱而为癫、狂、痴、痫。脉象多滑。

按： 腻苔和滑脉对痰证的诊断具有重要意义。痰证的对应治法为化痰，使用时注意随兼证不同分别采用燥湿化痰、润燥化痰、清热化痰、温化寒痰等法。

3.4.2　水饮与舌象

水饮证素是体内水液因输布运化失常而停聚于体内腔隙或流溢头面四肢，所表现的胸闷脘痞、呕吐清水、咳吐清稀痰涎、水肿、尿少、舌胖、苔滑之类的证候。

舌象： 舌体胖，有齿痕，舌质淡嫩，舌苔滑。典型舌象见图112、图113。

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图112　舌淡嫩、边有齿痕，苔白润 

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图113　舌淡胖嫩暗、边有齿痕，苔白润 

症状和体征： 随痰浊停积部位不同而症状各异，或咳嗽痰稀，喉间痰鸣；或肋间饱满，胁部引痛；或脘痞腹胀，呕吐清水，胃肠有水声；或胸闷心悸，喘促不得卧；或头面四肢甚至全身水肿、按之凹陷；或腹水臌胀、叩之音浊，小便短少不利，身体困重。脉象多弦，或濡。

按： 舌胖苔滑对水饮证的诊断具有决定意义。水饮证的对应治法是利水，一般以利尿法从小便引去，或用泻下法从大便而泄。

3.4.3　津液亏虚与舌象

津液亏虚证素是体内津液亏少，脏腑、官窍失去滋润、濡养、充盈，所表现的口干舌燥、尿少便结之类的证候。

舌象： 舌体瘦干，舌质红，舌苔薄少而干燥。典型舌象见图114。

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图114　舌红，苔黄燥（苔黄燥，示津液亏虚） 

症状和体征： 口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤、大便干燥，口渴欲饮水，小便短少而黄；甚则皮肤枯瘪而缺乏弹性，眼球深陷。脉象细、虚、数。

按： 虚的诊断具有重要意义。津液亏虚即内燥证，属虚证，对应的治法是生津法。虚的诊断具有重要意义。津液亏虚即内燥证，属虚证，对应的治法是生津法。

3.5　其他证素与舌象

3.5.1　食积与舌象

食积证素是饮食积滞于肠胃道，导致胃肠气滞或上逆或酿生湿热，所表现的呕吐酸馊食物、嗳气酸馊之类的证候。

舌象： 舌苔厚腻腐浊。典型舌象见图115。

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图115 舌紫，苔黄腻（苔黄腻，示食积化热）

症状和体征： 有新近饮食不慎史，呕吐酸馊食物，嗳气酸馊，大便臭秽，矢气臭如败卵，脘腹痞胀疼痛，食欲缺乏。脉象多滑。

按： 舌苔浊腻对食积的诊断非常重要。食积对应的治法是消食法。

3.5.2　内风与舌象

内风证素是指因阳热亢盛或阴血虚衰，导致肝气横逆冲撞，所表现的肢体抽搐、震颤、眼花之类的证候。

舌象： 舌体歪斜，震颤。典型舌象见图116。

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图116　歪斜舌，示肝风内动

症状和体征： 肢体抽搐，角弓反张，直视上窜，瘛疭，筋惕肉 ，惊跳，肢颤头摇，头晕眼花，口眼斜，舌动异常，肢体肌肤麻木，口舌发麻等。脉象弦。

按： “风动”的症状对内风的诊断较为重要。内风对应的治法是平肝息风法，常视兼证不同而配合补血、清热、降逆法。

3.5.3　精亏与舌象

精亏证素是藏精不足，以致精不足以化气，所表现的导致生长发育迟缓、早衰或生殖功能低下的证候。

舌象： 舌体瘦小，或舌质淡嫩，苔白。典型舌象见图117。

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图117　舌淡暗，无苔，示精亏

症状和体征： 不孕；或头发早白，早脱、牙齿早落、行步不正；小儿囟门迟闭、智力低下、骨骼痿软、动作迟钝，五迟（立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟），外形瘦小，耳郭瘦薄，颏颊尖削。脉象细、虚，沉取或尺部更为明显。不孕；或头发早白，早脱、牙齿早落、行步不正；小儿囟门迟闭、智力低下、骨骼痿软、动作迟钝，五迟（立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟），外形瘦小，耳郭瘦薄，颏颊尖削。脉象细、虚，沉取或尺部更为明显。

按： 尺部和沉候脉虚，成人腰膝酸软、性功能低下、早衰症状和小儿发育不良症状，对精亏证的诊断较为重要。精亏证对应的治法是补肾填精法，使用时要注意用量，避免过度滋腻而使脾胃难以运化。

2024.12.27.xz.