一、概述

内镜黏膜下剥离术（endoscopic  submucosal  dissection，ESD）/内镜黏膜切除术（endoscopic  mucosal  resection，EMR）是内镜下治疗消化道早期癌的微创手术，EMR是指内镜下将病变黏膜完整切除的手术，是一种结合内镜下息肉切除术和内镜下黏膜注射技术发展来的治疗方法，属于择期诊断性或根治性手术。ESD是在EMR的基础上发展而来的技术，是内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道早期肿瘤与其下方黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的，该技术创伤性小、并发症少、恢复快。

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二、标本伸展固定

为保持标本平整性和完整性，避免黏膜肌层回缩、黏膜水平切缘内卷，内镜医师在组织离体后，将标本展平，黏膜面朝上，用不易生锈的细针固定于固定板上。

标本伸展固定注意事项：

1.当病变距离切缘很近或黏膜边缘回缩明显时，需在剥离面侧滴加解痉药物，再展平标本。    

2.细针须与切缘保持适当的距离，不能钉在切缘处的黏膜上，以免拔针过程中对切缘的损坏。

3.细针不能钉在病变黏膜上，避免拔针后病变组织缺损。

4.病变距切缘很近或可疑切缘阳性，不要在此处钉入细针，防止拔针的撕扯，造成切缘假阳性。

5.若固定板为泡沫板，须翻转使标本面向下，保证整个组织浸没于固定液中，裁剪成合适大小，避免泡沫板在容器内翻转。

6.明显带蒂的标本不需要伸展固定，直接放入固定液；亚蒂或无蒂标本，应使用染料标记离断面。

7.离体后30min内固定于10%中性缓冲福尔马林液，固定6-48h，内镜医师须在申请单标明标本大小、肿瘤大小、肿瘤的肉眼分型、有蒂需注明蒂部长短。

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三、标本的肉眼分型    

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四、标本拍照

需对拔针前后、取材刀未切断（显示刀痕）的标本分别进行拍照。根据临床医师提供的口侧、肛侧摆放标本，一般情况，面对标本，肛侧置于左侧，口侧置于右侧。在适当位置加上刻度尺，测量内容包含：标本的长径和短径，病变的长径和短径，判断并记录大体分型。

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食管早期癌平坦型多见，黏膜变化不明显，由于食管鳞状上皮发生癌变时胞质内糖原减少，碘染后正常黏膜着棕色，病变黏膜不着色，因此食管早期癌标本处理及拍照前应先用碘染色以便观察病变与正常组织的交界，病变位置与切缘间的距离。碘液一般浓度为0.3%，不能超过0.5%，棕瓶避光保存。    

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五、标本取材

根据不同病变分型、病变位置、病变大小及内镜医师要求对ESD标本全部取材。

1.扁平病变：

①病变距离某点切缘较近时，首先确定病变距切缘最近处的切线，垂直于切线，间隔2-3mm按序全部取材。如下图

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②病变离四周切缘都有一定距离时，不需要寻找切线，直接间隔2-3mm按序全部取材。如下图。    

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③为了后续包埋保持正确的方向，应在标本的一侧或两侧用不同颜色的颜料进行标记，基底部用第三种颜色标记。

④大体描述测量并记录标本大小，黏膜面颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变轮廓是否规则，有无隆起、凹陷、糜烂、溃疡，记录病变大小及距切缘最近距离。

⑤改刀方向

该标本较长，约4.5cm，包埋盒约3.5cm，需要截断，这种情况不能对半中间截断（红线），按下图中绿色线改刀，尽量避开病灶，保持病灶完整性（如下右图）。

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⑥取材包埋盒内组织放置    

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如上图所示前面的都切右边，最后一条切左边，两侧切缘都切里面，如果切缘阳性，还可以多次深切，直到阴性为止。

2.息肉样病变：蒂的中心部位通常为浸润最深处，也是切缘评价处。

①宽蒂息肉，蒂直径＞2mm，考虑到石蜡包埋标本的粗切，应在距蒂中心错开1mm垂直于蒂切缘切开标本，再平行此切面，以2mm间隔全部取材。

②窄蒂息肉，蒂直径＜2mm，应垂直于蒂切缘，间隔2mm全部取材，使蒂部作为一个单独的蜡块。

③无蒂息肉，以切缘基底部为中心，间隔2mm相左、右将标本全部取材。

④镜像包埋，将带蒂息肉组织切开后，均包埋切开面。    

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 六、组织的脱水、包埋、切片、染色

1.常规处理：ESD/EMR标本组织取材后的固定、脱水、透明、浸蜡及后续的切片、染色均可按照常规手术标本处理程序。

2.包埋：ESD/EMR标本的包埋至关重要，其包埋面、组织条方向应与取材医生一致，如一个包埋盒内有多条组织，包埋时确保同色颜料标记端、黏膜面在相同方向，且多条组织紧贴包埋盒底部，包埋在同一水平面，按取材医生放置顺序有序包埋，前面组织条向同一方向翻转，最后一个组织条向相反方向翻转，捞片时组织条平行于载玻片长轴。技术员在包埋、切片、捞片过程中均不得随意调换方向和顺序！

3.制片评价：肉眼观：组织条平行于载玻片长轴，上皮侧完整且朝向一致。

镜下自检：发现有刀痕、褶皱、空洞、切片不全，尤其是黏膜面不全、剥离面不全时，要重新制片。    

七、报告结果

1.ESD标本的病理学检查要求不同于常规黏膜活检，不仅需要确定病变的组织学类型，更要提供黏膜水平及垂直切缘状态、浸润深度、是否浸润淋巴管和血管、肿瘤生长方式、溃疡瘢痕的形成、肿瘤芽等信息。

2.切缘的评估是为了判断肿瘤是否完全切除；组织学类型、浸润淋巴管和血管、浸润深度、溃疡瘢痕、肿瘤生长方式、肿瘤芽等评估是为了推测淋巴结转移风险，据此决定患者是否需要追加手术。

3.由于ESD/EMR不进行淋巴结清扫且仅局限于黏膜下层，对于有淋巴结转移风险的消化道早癌患者，ESD/EMR病理学评估后可能需进一步治疗。

下面是一例ESD切除标本报告，供参考。    

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